Vul hier uw gegevens in. Wij nemen spoedig contact met u op. Bij eventuele vragen kunt u ons uiteraard steeds tijdens de kantooruren bellen op het telefoonnummer: 014/65 45 70.
* vereiste velden
Schadeaangifte autoverzekering : Klantprofiel Onderneming Zelfstandige Particulier Datum schade Tijdstip schade ==> Gegevens verzekeringsnemer Naam * Contactpersoon Straat en nummer Postcode en gemeente Telefoon/GSM * E-mailadres * ==> Gegevens verzekerd voertuig Merk en type: Nummerplaat: Datum laatste keuringsbewijs: ==> Gegevens bestuurder tijdens ongeval Naam en adres bestuurder: Geboortedatum bestuurder: Werd er een aanrijdingsformulier ingevuld? Ja Neen Naam en adres van de hersteller: Zijn er gewonden? Ja Neen Plaats van ongeval Beschrijving van het ongeval Beschrijving van de schade Vrije bemerkingen Werd er een proces-verbaal opgesteld? Ja Neen PV-nummer Wie stelde proces-verbaal op? ==> Gegevens tegenpartij Naam en adres van de tegenpartij Verzekeringsmaatschappij tegenpartij Polisnummer tegenpartij Merk en type van het voertuig van tegenpartij ==> Zijn alle gegevens correct ingevuld? Vergeet niet om de orginele documenten (ongevalsaangifte, verhoorblad ...) per gewone post door te sturen naar ons kantoor! Na verzending van uw aangifte via deze website krijgt u een melding van ontvangst. Indien u niets heeft vernomen binnen de 2 werkdagen kan u best even met ons contact opnemen. Spam bescherming (typ volgende tekst over
Klantprofiel Onderneming Zelfstandige Particulier
Datum schade
Tijdstip schade
Naam *
Contactpersoon
Straat en nummer
Postcode en gemeente
Telefoon/GSM *
E-mailadres *
Merk en type:
Nummerplaat:
Datum laatste keuringsbewijs:
Geboortedatum bestuurder:
Werd er een aanrijdingsformulier ingevuld? Ja Neen
Naam en adres van de hersteller:
Zijn er gewonden? Ja Neen
Plaats van ongeval
Beschrijving van het ongeval
Beschrijving van de schade
Vrije bemerkingen
Werd er een proces-verbaal opgesteld? Ja Neen
PV-nummer
Wie stelde proces-verbaal op?
Naam en adres van de tegenpartij
Verzekeringsmaatschappij tegenpartij
Polisnummer tegenpartij
Merk en type van het voertuig van tegenpartij
==> Zijn alle gegevens correct ingevuld? Vergeet niet om de orginele documenten (ongevalsaangifte, verhoorblad ...) per gewone post door te sturen naar ons kantoor! Na verzending van uw aangifte via deze website krijgt u een melding van ontvangst. Indien u niets heeft vernomen binnen de 2 werkdagen kan u best even met ons contact opnemen.
zakenkantoor DGM info@verzekeringendgm.be | http://www.verzekeringendgm.be | Sitemap | Legal | Adres: Steenweg op Turnhout 16 - 2360 Oud Turnhout Tel: 014/65 45 70 | Fax: 014/65 45 79 FSMA toelating: 67576 A-B | Ondernemingsnummer: BE0880509976 | Copyright Webassur bvba © 2012 | 8077614 | 8077614 7.02
http://www.verzekeringendgm.be | 